Le remodelage de la courbure cornéenne antérieure à l’aide de laser permet de corriger les erreurs de réfraction de manière très prévisible. Des procédures telles que le laser in situ kératomileusis (LASIK), la kératectomie photoréfractive (PRK), ou la petite extraction du lenticule intrastromal (SMILE) sont couramment utilisées pour corriger la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et la presbytie. Peu importe la technique chirurgicale utilisée, le changement de courbure est obtenu grâce à une ablation stromale afin de modifier le pouvoir dioptrique de la cornée. Cependant, ces changements de courbure produisent des altérations de l’épithélium cornéen qui, de manière très intéressante, peuvent également induire des modifications de la réfraction. La façon dont se produisent les changements épithéliaux peut varier en fonction de plusieurs facteurs tels que le type de correction effectuée, le diamètre, la quantité de tissu ablaté ou l’asphéricité cornéenne. Cet article décrit les modifications épithéliales à l’aide de la carte du mapping épithéliale du MS-39 en les comparant à d’autres cartes de courbure et d’élévation issues du même instrument. Par conséquent, cet article est une aide lors des interprétations personnelles des changements peu fréquents dans l’épaisseur épithéliale.
À l’exception de la première, toutes les photos sont présentées de la même manière que sur les cartes ci-dessous .
- Caractéristiques normales après chirurgie réfractive
Les yeux dit « normaux » avant l’opération chirurgicale, ont habituellement un épithélium cornéen d’une épaisseur variable allant de 40 à 60 microns sans différence significative entre le centre et la périphérie (image 2). Lors de la correction de myopie par laser, une partie plus épaisse au centre qu’au bord du tissu stromal est retiré.
Habituellement, cela provoque un effet de compensation de l’épithélium cornéen qui s’épaissit au centre par rapport à la périphérie. Cet épaississement central de l’épithélium se produit avec d’autres modifications. Des corrections myopiques plus élevées, une ablation importante et un diamètre de traitement plus petit sont des facteurs associés à un épaississement épithélial central plus élevé. Les cartes ci-dessous montrent une correction myopique relativement faible réalisée sur une grande zone d’ablation. Notez que l’image centrale inférieure (épithélium) est relativement plus épaisse uniquement au centre que sur la périphérie (image 3, 4).
Cette deuxième série de cartes montre une correction myopique plus élevée réalisée avec une zone d’ablation plus petite. Notez que l’épithélium est plus épais (image 4).
Les deux séries de cartes suivantes montrent les changements épithéliaux après une chirurgie réfractive hypérmétropique. Là encore, l’épithélium tend à compenser le changement de courbure induit en devenant plus mince au centre qu’à la périphérie. Les modifications corrélées sont les mêmes. Ce premier ensemble montre le motif d’une petite correction effectuée avec une zone d’ablation plus large (image 5).
Les cartes suivantes (image 6) montrent plutôt les modifications épithéliales après une correction hypérmétropique plus élevée effectuée avec une zone d’ablation plus petite. Ces modifications épithéliales peuvent avoir un impact sur le résultat de la chirurgie réfractive. Un épithélium plus épais au centre de la cornée par rapport à la périphérie peut induire une légère myopie résiduelle. Inversement, un épithélium plus mince au centre de la cornée par rapport à la périphérie peut induire une petite hypermétropie. Une seconde procédure laser afin d’améliorer le résultat peut cependant être risquée, entraînant d’autres conséquences imprévisibles comme l’invasion épithéliale
2. Changements atypiques de l’épaisseur épithéliale
Des anomalies dans l’épaisseur de la couche épithéliale peuvent conduire à une interprétation erronée du tableau clinique après une chirurgie réfractive. Les cartes suivantes montrent le cas de ce qui semble être une décentration après un LASIK. Toutes les cartes, courbures et épaisseurs, montrent que la zone aplatie est décentrée de manière inférieure-nasale.
À l’aide de la carte épithéliale seulement, il est possible d’apprécier le caractère plus cambrée de la cornée supéro-temporale qui est liée à l’inégalité de l’épaisseur épithéliale et non uniquement au décentrement de l’ablation (image 7).
Les changements les plus frappants dans l’uniformité de l’épaisseur épithéliale se produisent lorsque la courbure postérieure a tendance à se gonfler et à se développer en une ectasie cornéenne. Comme dans le kératocône, pour lequel la courbure cornéenne antérieure s’accentue, l’épithélium se remodèlent et devient plus mince à l’apex afin d’atténuer le changement de courbure. Comme le montrent les cartes suivantes, l’épithélium s’amincit là où la cambrure ou le bombement s’accentue (image 8).
Les images 9 et 10 illustrent deux cas où la corrélation entre les zones épithéliales plus minces et les zones de bombements est tout à fait évidente.
Dans la plupart des cas, remarquez que les changements de l’épithélium visant à lisser l’irrégularité de la cornée peuvent survenir avant la détection d’un changement de courbure de la surface antérieure. Les cartes suivantes montrent le cas d’un très léger bombement de la courbure postérieure, dans lequel l’épithélium se remodèle pour dissimuler l’ectasie lors de l’observation de la courbure cornéenne antérieure ou de la carte d’élévation de la surface antérieure (image 11).
La mesure de l’épaisseur de l’épithélium cornéen après une chirurgie réfractive au laser aide le chirurgien réfractif à mieux comprendre les résultats cliniques et réfractifs. Il contribue à évaluer des cas difficiles. La carte épithéliale de la cornée est un outil précieux pour diagnostiquer diverses affections et prendre des décisions d’intervention et thérapeutiques.