Dr Pierre Levy ; Mr Boris Braunsteffer ; Mme Severine Pellen ; Clinique de la Vision Montpellier
La sécurité de l’implantation Phake par ICL est essentiellement lié à deux facteurs qui sont le respect des critères de sécurité pré et per opératoires ainsi que l’obtention d’un vaulting post opératoire optimal. Ce dernier est principalement lié au choix de la taille de l’implant bien que d’autres facteurs secondaires comme les forces de compressions verticales par iris ou encore l’effet d’amortissement des structures du sulcus rentrent également en jeux.
L’éligibilité pré-opératoire d’un patient à la mise en place d’un implant phake ICL repose avant tout sur le respect de critères anatomiques, notamment la profondeur de la chambre antérieure (PCA) doit être supérieure à 2.80mm ; la flèche cristallinienne (FC ou CLR) doit être inferieure à 600 microns et les angles irido-cornéen doivent être supérieurs à 30°. Enfin, la densité cellulaire de l’endothélium doit être > à 2500 cellules.
Une fois que l’on sait le patient éligible à la pose d’un ICL, le « sizing » de l’implant (choix de sa taille) est primordial, et doit être une préoccupation essentielle dans le bilan pré opératoire. En effet, le sizing est le facteur principal déterminant le vaulting post-opératoire, qui est la distance entre la face postérieure de l’ICL et la face antérieure du cristallin. Un vaulting en dehors des recommandations est responsable d’imprécisions réfractives ainsi que de la plupart des complications : cataracte, dispersion pigmentaire, glaucome par fermeture de l’angle, pertes cellulaires endothéliales, etc…. Un vaulting non adapté est aussi la cause principale des ré interventions, afin de changer la taille de l’implant initialement posé.
Les valeurs de vaulting communément admises sont comprises entre 250 et 750 microns ( ½ à 1 ½ épaisseur cornéenne ). Un vaulting idéal se situe entre 400 et 500 microns, les valeurs allant de 250 à 400 et de 550 à 800 sont considérées comme acceptables tandis qu’un vaulting de moins de 250 microns ou de plus de 800 microns est considéré comme à risque de complications.
La méthode de référence recommandée par le laboratoire STAAR dans l’évaluation du sizing utilise les mesures du Blanc à Blanc (Bab) ainsi que de PCA du topographe Orbscan.
D’autres techniques sont utilisables et sont venues enrichir les moyens de détermination de la taille de l’implant ICL, même si elles ne sont pas officiellement recommandées par le laboratoire STAAR :
– Mesures par UBM 50 MHZ : cette méthode de prise de mesures demande de l’expérience, est n’est pas très reproductible dans l’interprétation des résultats et pas toujours très agréable pour le patient.
– Méthode utilisant un OCT spectral domain (OCT-SA) de chambre antérieure afin de calculer la distance d’éperon à éperon ainsi que la flèche cristallinienne. Ces valeurs sont ensuite utilisées pour compléter la « NK Formula ». Cette formule est issue d’une analyse de régression linéaire simple et multiple analysant la relation de la taille de l’ICL avec les paramètres oculaires mesurés par un OCT-AS. Cette formule a été déterminée par Tomoaki Nakamura & al. lors d’une étude menée en 2018 à l’aide de l’AS-OCT MS-39 de chez CSO.
NK Formula: Taille de l’implant idéal= 4,321 +0,710 X (ACW) + 0,655X ( CLR)
En 2020, une nouvelle étude a été réalisée afin d’améliorer cette formule. S’en est suivie une NK Formula Version 2 :
NK Formula V2 (2020) : Taille de l’implant idéal= 4,575 +0,688 X (ACW) + 0,388X (CLR)
L’avantage de cette dernière méthode réside dans la rapidité ainsi que la qualité de la prise de mesure grâce à l’AS-OCT MS-39. Cet appareil non invasif offre une excellente reproductibilité et rapidité des mesures. Cet AS-OCT mesure directement la flèche cristallinienne (CLR) ainsi que l’ACW (anterior chamber wildth) afin de pouvoir calculer la NK formula et déterminer la taille de l’ICL à implanter.
En 2021, le Docteur Pierre Levy (Montpellier, 34) ainsi que son équipe ont réalisé une étude clinique ayant pour but de valider la pertinence de la NK formula basée sur les mesures automatiques réalisées avec l’OCT-SA MS-39 (CSO / Medical Deveyes) et ce en analysant le vaulting post opératoire de leurs patients à 1 mois. Le second but de cette étude était de comparer les résultats obtenus grâce à la NK formula avec la technique « officielle » de sizing BaB + Acd par analyse rétrospective de cas personnels.
Cette étude comporte 84 yeux de 42 patients opérés par le même chirurgien entre Janvier 2018 et Mars 2019. Les patients étaient agés de 23 à 35 ans, avec une myopie sphèrique de -6 à -16D, un cylindre compris entre 0 et -4 D et tous candidats ICL ou ICL Torique.
Deux groupes de patients ont été réalisé :
- Groupe 1 : 42 yeux dont la taille de l’implant a été déterminée par la méthode conventionnelle Orbscan (BàB et PCA).
- Groupe 2 : 42 yeux dont la taille de l’implant choisit a été déterminée par la NK formula à partir des données du MS 39 CSO.
Les résultats à un mois montrent un vaulting moyen de 423,2 microns +/-243 microns (165 à 1105) pour le groupe 1 ; et un vaulting moyen de 467,2 microns +/- 163 microns (180 à 980) pour le groupe 2. A un mois post-opératoire, 93% des yeux du groupe 2 avaient un vaulting idéal ou acceptable contre 76% seulement des yeux du groupe 1. Seulement 7% des yeux du groupe 2 ont eu un vaulting à risque de complication contre 24% des yeux du groupe 1.
Bien qu’aucune des méthodes ne donne de résultats parfaits, la méthode de sizing basée sur la NK Formula à partir des mesures réalisées grâce à l’OCT MS-39 donnent des résultats semblant plus précis que la méthode conventionnelle du BàB + ACD avec un meilleur pourcentage de patients qui respectent les critères de sécurité du vaulting post opératoire avec la NK Formula.
Le choix de la taille de l’ICL reste un point sensible et primordial de l’implantation phake afin de déterminer le vaulting post-opératoire. Il est donc important d’utiliser et de comparer différentes méthode d’évaluation du sizing notamment dans le cas ou l’on est à la charnière entre 2 tailles d’implant ou lorsque les critères anatomiques autorisent mais sont à la limite de l’éligibilité pour une implantation par ICL