Invasion épithéliale après une chirurgie réfractive cornéenne

L’incidence visuellement significative d’une invasion épithéliale est inférieure à 1% après traitements initiaux utilisant le microkératome, mais peut être d’environ 2% en cas de retouche afin d’améliorer le résultat visuel (soulèvement du capot préexistant). Cependant, l’incidence semble être moindre lorsque la création du capot est réalisée par un laser femtoseconde. La pénétration de cellules épithéliales dans l’interface stromale cornéenne est généralement asymptomatique, mais elle peut entraîner une diminution de la vision lorsqu’un astigmatisme cornéen est induit ou lorsque l’axe visuel est impliqué. Dans des cas extrêmes, cela peut entraîner l’adhérence du volet cornéen au stroma.

Un traitement est généralement nécessaire en cas de perte de vision ou de menace d’adhérence du capot.

Probs et Machat* ont tenté de classer l’invasion épithéliale de la manière suivante :

 

Grade 1 : faible épaisseur, 1-2 cellules d’épaisseur, limitée à 2 mm du bord du volet cornéen, transparent, difficile à détecter, ligne blanche bien délimitée le long du bord antérieur, pas de changement de capot cornéen associé, non progressive. (Aucun traitement requis).

Grade 2 : invasion plus épaisse, cellules discrètes évidentes, au moins à 2 mm du bord du capot cornéen, cellules translucides, facilement visibles à la lampe à fente, pas de ligne de démarcation, bord du volet cornéen enroulé ou grisé, pas d’adhérence ou d’érosion du volet cornéen, généralement progressive. (Nécessite un traitement non urgent dans les 2-3 semaines)

Grade 3 : invasion interne prononcée, présence de plusieurs cellules épaisses, distantes de plus de 2 mm du bord du volet cornéen, cellules invasives opaques, évident à la lampe à fente, zones géographiques de couleur blanches des cellules épithéliales nécrotiques sans ligne de démarcation, bords du volet cornéen enroulés avec un aspect épaissi blanc-grisâtre. La progression résulte en de grandes zones d’adhérence du capot cornéen à partir de la libération de collagénase par l’épithélium nécrotique. Une brume se développe en périphérie, au niveau du bord du capot pendant que celui-ci se détache, laissant le lit stromal exposé en contact avec l’épithélium de surface. (Traitement urgent requis avec suivi rapproché en raison de récidives fréquentes).

 

Le traitement de choix, le cas échéant, consiste à soulever le capot et à gratter la plaque cellulaire épithéliale présente à la fois sur le lit stromal et à l’interface du capot, avec application finale d’une lentille de contact thérapeutique. En cas de récidive, des options de traitement comme l’alcool éthylique dilué, de la mitomycine ou une kératectomie photo thérapeutique (PTK) peuvent être également pratiqués en tenant compte du risque de complications.

Bien que facile à diagnostiquer avec une simple observation à la lampe à fente, l’image d’une invasion épithéliale peut être confondue avec une image plus simple d’un « réarrangement » localisé de l’épithélium cornéen (hyperplasie épithéliale focale, dystrophie de la membrane basale), comme il peut être observé dans les images suivantes. Pour le diagnostic différentiel, il est utile de réaliser une analyse à l’aide d’SD-OCT comme le MS 39, qui permettra de mettre en évidence l’emplacement exact de l’anomalie.

En cas de véritable invasion, la zone hyperdense sera présente sous le volet cornéen du LASIK ou sous le capuchon du SMILE, tandis que dans le cas de pseudo invasion, la zone hyperdense sera située au-dessus de la membrane de Bowman. La pseudo-invasion épithéliale ne nécessite aucun traitement, car elle se résorbe spontanément. Un diagnostic différentiel précis est donc indispensable.

 

Cas A

Le patient après chirurgie cornéenne SMILE pour la correction de sa myopie et de son astigmatisme s’est présenté pour un contrôle 7 à 10 jours après l’opération en raison de plaintes de gêne visuelle. L’examen à la lampe à fente a révélé un tableau clinique similaire à celui d’une invasion épithéliale classique (Image 1).

Pseudo-invasion épithéliale : image de lampe à fente.

La lésion recouvrant le centre de la pupille, la thérapie consistait à relever le capuchon du SMILE et à retirer la plaque épithéliale. Un examen plus approfondi par AS-OCT a montré que la zone hyperdense n’était pas sous le capuchon SMILE, mais au-dessus de la membrane de Bowman (pseudo-invasion épithéliale) (Image 2).

Pseudo-invasion épithéliale : image d’une section d’OCT Spectral Domaine.

L’image 3 montre une complète résolution spontanée au deuxième mois de suivi. On peut également observer à quel point la ligne de démarcation du SMILE est déjà plus vague et moins centrale au cours du deuxième mois de suivi.

Coupe tomographique réalisée à 45 °, 24 heures après la chirurgie. La flèche rouge pointe vers la zone du stroma exposée par le déplacement du volet cornéen.

 

Cas B

Un patient après un LASIK hypermétropique s’est plaint d’inconfort oculaire continu et de sensation de corps étranger. Sur l’image 4, un cas réel d’invasion épithéliale (très similaire au scénario de l’image 1) peut être observé.

Invasion épithéliale post-lasik : vue de la lampe à fente

Bien que l’invasion épithéliale ne crée pas de problème d’astigmatisme irrégulier du fait de son positionnement périphérique et de son éloignement de l’axe visuel, il est nécessaire de soulever le capot cornéen et de gratter la plaque épithéliale afin d’éviter une éventuelle adhérence cornéenne (image 5).

L’AS-OCT montre une invasion épithéliale sous le volet cornéen d’un LASIK, provoquant une irrégularité et un amincissement de l’épithélium sus-jacent.

Évolution irrégulière du capot en raison d’une invasion épithéliale sous-jacente.

 

En conclusion, il est impératif de détecter l’emplacement exact de la croissance épithéliale suspecte en réalisant une section OCT. Bien que rares et peu fréquentes, les anomalies qui simulent une image d’invasion épithéliale (pseudo invasion épithéliale) conduisent à une erreur de diagnostic.

Alors que les vrais cas d’invasion épithéliale peuvent tirer des bénéfices d’un traitement chirurgical, la pseudo-invasion épithéliale ne nécessite aucune intervention et se résorbe spontanément avec le temps.

*Machat JJ, Slate S, Probst SE. The Art of LASIK, 2nd ed. Thorofare, NJ SLACK ; 1999. 427-33

 

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